Официальный сайт муниципального образования
"Город Щигры"
Авторизация Разделы
Портал государственных и муниципальных услуг Курской области
Портал государственных услуг РФ
Оценка населением эффективности деятельности руководителей
Меры поддержки сельхозкооперации
Каталог сельхозпродукции
Информация о плановых отключениях электроэнергии
Информация о плановых отключениях электроэнергии
Прокуратура разъясняет
Услуги росреестра в электронном виде
Выборы Президента 2018
Электронные услуги
<< Назад Версия для печати
 
Заявление на регистрацию в ЕСИА (бланк)

Директору ОБУ «МФЦ»

Кожевникову Сергею Владимировичу

_______________________________________________

_______________________________________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________________________

(число, месяц, год  рождения)

проживающего(ей) по адресу______________________

_______________________________________________

 

СНИЛС: _______________________________________

Мобильный телефон: ____________________________

_______________________________________________

(адрес электронной почты при наличии)

 

заявление.

 

Прошу зарегистрировать меня на портале www.gosuslugi.ru со следующим способом получения пароля для первого входа (нужное подчеркнуть):

доставка пароля в виде письма на электронную почту (при указании адреса электронной почты);

получения пароля в МФЦ.

 

 

 

 

«__»____________ 20___г.                                          _______________/____________________________/

                                                                                                     (подпись)                      (Фамилия И.О.)

 

Согласие

на обработку персональных данных заявителей государственных и муниципальных услуг

 

Я, ___________________________________________________________________________ проживающий(ая) по адресу:____________________________________________________________________________________

Паспорт серии_____________номер_______________выдан__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

____________________________________________________________________________________________

(дата выдачи документа)

Место рождения ______________________________________________________________________________

 

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ОБУ «МФЦ» , 305001, г. Курск, ул. Верхняя Луговая, д. 24 (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих:

фамилия, имя, отчество;

пол;

день, месяц, год и место рождения;

документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического проживания;

СНИЛС;

телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распределение, предоставление, доступ) обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством снесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления прав и обязанностей ОБУ «МФЦ» в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие дано мной «_____» _______________20____г. и действует бессрочно.

Я оставляю право за собой отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа который может быть направлен мной в адрес Оператора.

 

Подпись субъекта персональных данных ________________/_____________________/

                                                                                                               (Ф.И.О.)

Дата:    «___»__________ 20___г.


Прикреплённый файл: Заявление на регистрацию в ЕСИА (бланк) [32 Kb]
Создан: 13.04.2016 13:43. Последнее изменение: 13.04.2016 13:43.
Количество просмотров: 862